Avances en el tratamiento de las enfermedades renales, el Covid y la situación en Mendoza

Carlos Bonnano es médico nefrólogo especializado en la Universidad Nacional de Cuyo y cirujano egresado de la Universidad Nacional de Córdoba. Se desempeña actualmente como médico a cargo del programa de Diálisis Peritoneal Continúa Ambulatoria en el Centro Integral Nefrológico y Jefe de Servicio de Nefrología y Diálisis del Hospital Santa Isabel de Hungría (Mendoza). También es consultor permanente del Comité de Calidad y Altas de la Confederación de Asociaciones de Diálisis de la República Argentina y es el vicepresidente de la SAN. El especialista se refirió al reciente Día Mundial del Riñón.

-Cómo fue la conmemoración para la SAN.

- Para nosotros fue importante este día, a consecuencia de que la enfermedad renal crónica (ERC), lamentablemente, tiene más de 800 millones de personas padeciéndola. Se estima que entre 2030-2035 será la quinta causa de frecuencia de muerte. Es una enfermedad que consume del 2 al 3% de los presupuestos de salud. Entonces, en el calendario de la Organización Mundial de la Salud, en conjunto con la Sociedad Internacional de Nefrología y la Fundación de todas las Fundaciones renales se decidió destinar el segundo jueves de marzo de cada año para concientizar a la población sobre la ERC. Esto se debe a que a partir del 2006 se la pasó a considerar como una enfermedad epidémica crónica no transmisible, con una altísima carga a nivel de todos los sistemas de salud. Epidémica porque toma una gran cantidad de la población.

-¿Cada año se enfocan en un objetivo distinto?

-Se van abordando distintas temáticas en cada uno de los años. El año pasado fue salud renal para todos, el anterior fue para concientizar a la mujer. Este año es muy particular porque está dirigido a los pacientes que se encuentran en tratamiento. El lema es “Viviendo bien con la enfermedad renal” y se busca empoderar al paciente sobre la enfermedad, que esté del todo instruido y concientizado para que él mantenga el control de la enfermedad. Esta es la forma de tener mejores índices, mejor calidad de vida. Porque se puede vivir bien en la enfermedad renal.

-¿Cuántos pacientes renales hay en la Argentina?

-Tenemos 30.000 pacientes en diálisis y 10.000 trasplantados. Es importante también tener en cuenta el componente psicológico. La experiencia indica que ante cualquier enfermedad crónica lo primero que aparece es la negación, luego aparecen los mecanismos de transacción (“¿puedo fumar un cigarrillo después de la cena?”) y al final la aceptación.

¿Qué actividades han organizado desde la SAN?

-Hemos organizado una serie de webinarios desde varios enfoques: nutrición, psicología, nuevas terapias y adelantos, etc. Venimos de muchos años de una situación en que cuando uno le habla al paciente de un tratamiento sustitutivo renal el paciente piensa que es prácticamente la muerte. Pero debemos recordar que hoy contamos con el trasplante de donante vivo o cadavérico. En el vivo tanto relacionado como no relacionado. En cuanto al tratamiento sustitutivo renal tenemos la hemodiálisis y la diálisis peritoneal, donde cualquiera de los dos busca reintegrar a la sociedad al paciente aportándole una función renal suficiente como para que viva una vida normal.

-¿Cuál es el aporte de la SAN a las autoridades sanitarias?

-La SAN es la sociedad nefrológica por excelencia, siendo una de las sociedades científicas más antiguas de la Argentina ya que fundada en 1960. Tenemos el conocimiento y demás para poder participar en política sanitaria así como para ofrecer todo nuestro bagaje de conocimientos con el fin de poder generar un programa de salud renal y contribuir al diagnóstico anticipado. Eso favorecería enormemente el retardo de la evolución de la enfermedad e incluso, que en algunos casos, no se llegue a requerir tratamientos sustitutivos.

-¿Cuáles son las funciones del riñón?

-Son órganos sumamente vascularizados (con gran cantidad de vasos sanguíneos). A través de ellos se filtra 40 veces al día la sangre, es decir que se filtran 180 litros de sangre diarios. Tienen varias funciones: 1. Filtran y limpian la sangre. 2 Eliminan el exceso de líquidos y toxinas (sustancias que luego del metabolismo deben eliminarse), 3. Mantienen un equilibrio en la sangre (acidez, osmolaridad, equilibrio de electrolitos) Por esto regulan todo el medio interno. Por otra parte, debido a que controlan el sodio y los líquidos, tienen una muy importante participación en los valores de tensión arterial.

También tienen una función hormonal: allí se produce la eritropoyetina que estimula a la médula ósea para que se activen todas las células madres de los glóbulos rojos. Hay que estar permanentemente generando glóbulos nuevos ya que duran entre 10 y 12 días.

De igual manera, regulan hormonal y metabólicamente el metabolismo de calcio y fósforo por la acción de la parathormona y la vitamina D. El riñón es el encargado de regular la eliminación del calcio (lo reabsorbe) y la del fósforo. El calcio es sumamente necesario en nuestro organismo ya que participa, entre otras funciones, en el proceso de contracción muscular de cualquier tipo de músculo.

-Es un órgano con gran cantidad de funciones.

-No sólo eso, también tiene un parénquima muy noble. Cuando se empezaron a realizar los primeros trasplantes se evidenció que los donantes cadavéricos tienen muchas veces tiempos de isquemia (cese o disminución del flujo sanguíneo) fría importantes (más de 24 horas). Sin embargo, esos riñones se reaniman una vez puestos en el receptor y funcionan muy bien.

-¿Cuáles son las patologías más frecuentes?

Dijimos que la enfermedad renal se considera una enfermedad epidémica crónica no transmisible. Esto se debe fundamentalmente a dos patologías que están haciendo estragos en el mundo y también en la Argentina: hipertensión arterial y diabetes.

Dado que el riñón es un órgano muy vascularizado cualquier enfermedad que afecte arterias y venas altera el riñón. Hoy, lamentablemente, casi el 70-80% de los pacientes en tratamiento sustitutivo tienen hipertensión arterial y diabetes, las cuales generaron la ERC.

También tenemos otras patologías como las litiasis (formación de cálculos), muchas veces a consecuencia de no realizar un buen cuidado de salud renal bebiendo el agua correspondiente. Tenemos muchas patologías isquémicas, incluso inmunológicas que producen daño a nivel glomerular o de la corteza del riñón, así como enfermedades a nivel de la parte tubular. También enfermedades hereditarias. Ahora con el tema del Covid-19 está demostrada una glomerulopatía (pérdida de función del glomérulo) por la tormenta de citoquinas que impacta muy fuerte en la membrana basal glomerular.

En orden y en importancia hay que hacer hincapié en la hipertensión y la diabetes que son en definitivas las enfermedades epidémicas del siglo XX y XXI, por mala dieta o por mala calidad de nutrición.

-¿Cómo ha impactado el Covid-19 en la población renal?

-Tanto la población que trabaja en el sector como la que se encuentra bajo tratamiento se han visto afectadas. Todos los pacientes renales ya sea que estén en tratamiento sustitutivo o trasplantado, tienen un grado de inmunosupresión. Los trasplantados tienen una inmunosupresión farmacológica para evitar el rechazo y los enfermos renales son inmunosuprimidos, ya que vienen de una diabetes o hipertensión o enfermedad inmunológica. El estado urémico genera una inmunosupresión. Por ende son pacientes más proclives a adquirir el Covid-19 y no solo adquirirlo sino a que este evolucione con más letalidad. Hemos vivido un año muy duro: para los pacientes en diálisis peritoneal se pudo lograr el aislamiento ya que es una práctica domiciliaria, y no deben concurrir a un centro de diálisis.

-Pero para los pacientes en hemodiálisis la situación debe ser más complicada.

-Así es. Los pacientes que están en hemodiálisis deben asistir tres veces por semana al centro de diálisis durante cuatro horas cada vez. Si comparás con la población de los gerontes que se encuentran en lugares apropiados, a estos últimos los podés encapsular ante una epidemia. Pero al paciente de hemodiálisis no porque el tratamiento no se ofrece en su domicilio. Tienen que asistir 13 veces al centro de diálisis para tomar su sesión. Esto aumentó muchísimo los riesgos. Y además de padecer su inmunosupresión tenemos una estadística de que prácticamente el 80% padeció algún tipo de Covid-19. De estos muchos requirieron de internación y de los que fueron internados, 23% falleció en terapia intensiva.

-¿La vacunación contra Covid-19 es prioritaria para esta población?

Sí. Por eso la SAN insiste tanto ante las autoridades nacionales, provinciales y municipales para que a la población renal crónica se le otorgue la vacuna contra el Covid-19, ya que es la única forma de poder frenar la pandemia en este tipo de pacientes La OMS junto a otras sociedades respaldan este razonamiento.

Los pacientes en diálisis tienen que ser vacunados en conjunto con toda la población médica y paramédica de los servicios de diálisis. Porque a su vez, tanto los nefrólogos como todos los enfermeros y técnicos que participan en la diálisis también tenemos que atender otra patología muy común y más frecuente en el Covid-19 que es la insuficiencia renal aguda.

-¿Qué números manejan sobre este impacto?

-De cada 10 pacientes intubados en terapia intensiva, aproximadamente 3 o 4 hacen una insuficiencia renal aguda. Entonces el personal que está adentro del Covid-19 en una sala de terapia intensiva luego tiene que atender a pacientes crónicos. Por ende, lo peor que te puede generar es una epidemia dentro de un centro de diálisis ya que funcionan como claustros cerrados igual que los institutos de gerontología.

-¿Cómo es la situación en Mendoza, lugar donde vivís y trabajás?

-Afortunadamente en Mendoza lo entendieron y te puedo decir que cuando empezamos a vacunar a los pacientes, recién entonces me di cuenta de la situación y lo charlábamos con otros colegas. Tomamos conciencia de la situación extrema que habíamos vivido el año pasado. Muchos con lágrimas en los ojos agradecían la vacuna, porque saben que son inmunocomprometidos y que casi todos tienen algo de diabetes o hipertensión. Son población de riesgo pero tampoco podían quedarse en la casa en aislamiento obligatorio. Cada vez que salían de su casa para ir al centro de diálisis iban con un miedo atroz. Esto nos muestra lo que los pacientes renales han estado pasando durante este año. Ni que hablar los trasplantados que saben que todos los días están ingiriendo una droga que es necesaria para evitar el rechazo, pero les tira la inmunidad abajo y pueden ser presas del Covid-19. Afortunadamente estamos empezando a ver una luz a través de la ventana.

-¿Cómo se puede detectar la enfermedad renal?

-Con algo tan simple como un dosaje de creatinina en sangre, una orina completa para ver si hay proteinuria y a lo sumo una ecografía renal, nosotros estamos ganando un tiempo precioso porque dentro de los 5 estadios de la ERC, el 5 es el terminal donde ya se requiere de tratamiento sustitutivo. Entonces, con cuan poco podemos armar un programa de salud renal.

-¿Cuáles son las reglas para el cuidado renal?

-Con muy poco podemos ir tratando de concientizar a la población en las denominadas reglas de oro:

1. Vida y dieta saludable: actividad física de una hora, tres veces por semana / Disminuir proteínas de origen animal. Aumentar dieta en frutas y verduras. Controlar ingesta de sal (cuidado con la sal oculta en alimentos procesados) y azúcar.

2. Realizar control médico y de laboratorio: en especial quienes padecen de hipertensión arterial, diabetes, obesidad, algún tipo de síndrome metabólico. También quienes son familiares de personas con enfermedad renal.

3. Estricto control de presión arterial (para hipertensos) y de glicemia (para diabéticos) para evitar el avance de la enfermedad.

4. Ingerir abundantes líquidos sanos: de 1,5 a 2 litros por día para evitar litiasis y darle sustento al riñón en su función de eliminar toxinas.

5. No automedicarse: muchos medicamentos son dañinos para el riñón.

6. No fumar: el tabaco desencadena una patología de las arterias.

7. Recordar: todo lo que afecta al corazón, afecta al riñón.

-Diálisis: ¿se puede llegar incluso con un tratamiento adecuado?

-La ERC puede dividirse, de acuerdo al porcentaje de función renal, en cinco grados. El quinto es de tratamiento renal sustitutivo. En la medida que hacemos detección precoz, es en la medida que podemos ir dilatando el ingreso a diálisis o en, algunos casos, lo podemos frenar y que no ingrese. Pero una vez que se tiene una patología que generó un daño renal que lo lleva a menos de 15-20% de función, el ingreso a diálisis es inminente.

También cambia mucho la evolución de los pacientes en diálisis y la sobrevida cuando los pacientes ingresan de forma programada a cuando ingresan en forma no programada. En forma programada significa que el paciente ha sido evaluado en consultorio, empoderándose de su enfermedad y pudiendo controlarla. Ingresa con su fístula arteriovenosa (por donde la sangre se extrae, pasa al riñón artificial y vuelve a ingresar al cuerpo ya purificada), también con las vacunas pertinentes (hepatitis A y B), buena nutrición y alto grado de aceptación de la enfermedad. Esto cambia totalmente la evolución. Por otra parte, otros pacientes llegan para ser ingresados directamente a diálisis de manera no programada.

En el caso de la hemodiálisis, recordemos que el paciente recibe tratamiento tres veces por semana cuatro horas cada vez, o sea que tiene 12 horas semanales de función renal, el equivalente a medio día de una persona sin problemas renales. Lo que se busca es reintegrarlo a la sociedad y esto es lo mínimo que podemos hacer.

-La diálisis, entonces permite prolongar el tiempo de espera para un trasplante.

-Así es. Contamos con este tipo de tratamiento y eso hace que al paciente le estemos dando otra chance que es el inscribirlo en una lista de espera para un trasplante renal. Si no existiera el tratamiento sustitutivo de la diálisis no tendría la posibilidad del trasplante renal. Por ejemplo, quienes requieren de respirador artificial lamentablemente no tienen chances de llegar al trasplante de pulmón, por decirlo de alguna manera. No existe la diálisis hepática, por eso el trasplante hepático es algo de urgencia, lo mismo que el cardíaco. Afortunadamente, en este parénquima noble también tenemos que ver el vaso medio lleno porque nos da la posibilidad de tener a los pacientes en diálisis a la espera de un trasplante renal.