Aviación, salud, energía y la industria pesada comparten algo más que protocolos de seguridad. Comparten la imposibilidad de garantizar que nunca van a fallar y ahí empieza la verdadera gestión del riesgo.
Seguridad laboral
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Un avión despega, un paciente entra a cirugía, una planta industrial arranca un turno. Tres escenas sin relación aparente. Las tres comparten una certeza incómoda: ningún sistema, por más diseñado y regulado que esté, puede asegurar que nunca va a fallar.
Durante buena parte del siglo pasado, la gestión de la seguridad funcionó con una promesa distinta: la del accidente cero. Esa meta todavía aparece en carteles de fábricas, manuales de procedimiento y discursos corporativos. Suena bien. El problema es que no es real.
En 2001 el investigador estadounidense Richard Cook estudió qué tienen en común los sistemas donde trabajan personas, tecnología y normas en simultáneo: hospitales, aerolíneas, centrales de energía, plantas químicas. Los llamó sistemas sociotécnicos complejos y llegó a una conclusión que todavía incomoda a buena parte de la gestión tradicional: son peligrosos por naturaleza, y la posibilidad de un evento catastrófico nunca desaparece del todo, sin importar cuántos controles se sumen.
Erradicar el accidente es, en ese sentido, una utopía. Lo que sí está al alcance de cualquier organización es reducir el impacto cuando algo falla y mantener el sistema bajo control. Esa diferencia, entre eliminar el riesgo y gestionarlo, separa a las organizaciones maduras del resto.
¿Por qué un sistema tan vigilado puede fallar igual? La respuesta tiene que ver con cómo funciona realmente el trabajo humano, no con cómo lo describe el manual.
Cada persona, dentro de su puesto y con la información que tiene en ese momento puntual, toma la decisión que le resulta más lógica. Un piloto, un cirujano, un operario de planta interpretan la situación según su propio criterio y su contexto inmediato. Ese principio se conoce como racionalidad local y explica algo central para cualquier gestor de riesgo: una decisión perfectamente razonable a nivel individual puede generar, sin que nadie lo busque, una desviación que el sistema completo no había previsto.
El procedimiento escrito, ese documento que en teoría blinda cada tarea, tampoco alcanza por sí solo. Con el paso del tiempo, la distancia entre la regla formal y la forma en que realmente se hace el trabajo crece. Ese fenómeno tiene nombre propio en la literatura de seguridad: deriva práctica. Explica por qué cumplir el manual al pie de la letra no garantiza, de por sí, que una operación sea segura.
La consecuencia de todo esto incomoda a quien busque una solución definitiva: hace falta aprender a convivir con el error, no perseguir su desaparición.
Esa idea choca con un reflejo casi instintivo de cualquier organización después de un episodio adverso: buscar a la persona responsable. Es la explicación más rápida y la que menos preguntas incómodas genera hacia arriba en la estructura. El problema es que individualizar la culpa deja intacto al sistema que produjo las condiciones para que esa persona fallara. La semana siguiente, otro operador, en otro turno, puede repetir exactamente el mismo error, porque nadie corrigió la causa de fondo.
Esa idea no es resignación. Es el punto de partida de un cambio de paradigma que la aviación empezó a desarrollar hace varias décadas y que hoy se extiende a la salud, la energía y la industria pesada.
Los modelos heredados del siglo pasado (buscar una causa única para cada accidente, corregir la conducta individual del operador, confiar en que más procedimiento equivale a más seguridad) ya mostraron sus límites. La gestión de riesgos necesita otra caja de herramientas: pensamiento crítico capaz de cuestionar supuestos instalados hace décadas, modelos que incorporen la incertidumbre en lugar de negarla, y métodos flexibles que entiendan la interdependencia entre lo técnico y lo humano.
El especialista danés Erik Hollnagel le dio nombre a esa combinación en 2014 y la llamó Safety-II. La idea central es simple de enunciar y compleja de aplicar: aprender tanto de lo que funciona como de lo que falla, y sostener cuatro capacidades en simultáneo dentro de cualquier organización. Anticipar lo que puede salir mal. Monitorear señales tempranas. Responder con flexibilidad cuando algo se desvía. Aprender de cada episodio sin buscar un culpable único.
Aviación, salud, energía nuclear, industria petroquímica: el nombre del sector cambia, la lógica de fondo no. Estas actividades comparten la misma arquitectura de riesgo, y eso significa que las lecciones aprendidas en una pueden trasladarse a las otras con ajustes mínimos. La aviación lleva más de medio siglo de ventaja en esta materia, y buena parte de lo que hoy se discute en seguridad del paciente o en gestión de riesgo industrial ya se resolvió, al menos parcialmente, en una cabina de avión.
Mendoza no es ajena a este debate. La provincia concentra actividad petroquímica, energética y vitivinícola de escala industrial, además de un sistema de salud que opera bajo la misma lógica de riesgo que cualquier hospital del mundo. Pensar la seguridad desde este paradigma adaptativo no es un ejercicio teórico reservado a especialistas: es una decisión de gestión que cualquier organización de la región puede empezar a tomar hoy, sin esperar a que un incidente la obligue a hacerlo de la peor manera.
Queda una pregunta de fondo, que vale para cualquier organización de alto riesgo, sin importar a qué actividad se dedique: ¿el sistema todavía persigue el cero como meta, o ya aprendió a gestionar lo inevitable? La respuesta dice más sobre la madurez real de una organización que cualquier certificado colgado en la pared.
