A las 8.36 del 28 de octubre, un controlador ferroviario de Atocha autorizó a un AVE a retomar la marcha normal después de la caída del sistema que supervisa la circulación. El maquinista pidió confirmación de la orden y la obtuvo. Diecisiete minutos más tarde, tras recorrer unos 25 kilómetros, ese tren embistió a otro que permanecía detenido cerca de Urda, en Toledo. Murieron al menos 69 personas. Cuatro días después, al otro lado del Atlántico, un Learjet 60 que volaba de Austin a las Bahamas cayó casi en vertical sobre una zona residencial de Palm Beach, en Florida, y murieron sus nueve ocupantes.
Entre ambos hechos existe un parentesco que poco tiene de técnico. Quien compra un pasaje entrega su vida a personas que nunca verá y a máquinas que no comprende, con una tranquilidad que nadie le pide justificar. Niklas Luhmann llamó confianza a esa entrega y le asignó una función precisa, la de volver habitable un mundo imposible de verificar a cada paso. Un accidente de esta magnitud rompe el acuerdo. La sociedad pierde el equilibrio porque descubre de golpe que la normalidad de cada mañana descansaba sobre algo que ignoraba por completo, y esa onda expansiva alcanza a millones de personas que jamás pisarán Urda ni Palm Beach.
Un desequilibrio así reclama una reparación rápida, y ninguna llega antes que un nombre. Si alguien falló, el resto sigue sano y mañana podemos volver a subir. Por eso la culpa individual calma. En Florida, los titulares destacaron enseguida la edad de la copiloto, veinte años, cuando la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte de Estados Unidos aún ignora quién llevaba los mandos. La tripulación había informado hielo y turbulencia, pero un dato biográfico viaja mejor que un parte meteorológico. En España, el mismo día del choque, el ministro de Transportes calificó de “inexplicable” la orden del controlador. Sindicatos y oposición reclamaron entonces la renuncia del ministro, y una querella ante el Tribunal Supremo lo acusa de homicidio imprudente. A semanas de las elecciones generales, la discusión cambió de apellido sin cambiar de razonamiento.
Detengámonos en esa palabra. Inexplicable describe el límite de quien observa y dice muy poco sobre quien actuó. Sidney Dekker insiste desde hace dos décadas en que las personas hacen lo que les parece razonable con lo que tienen a la vista en ese momento, de modo que el análisis empieza al preguntar por qué aquella decisión tuvo sentido para quien la tomó. Todavía desconocemos el razonamiento del controlador. Sí conocemos lo que rodeaba su orden. El sistema que cayó esa mañana acumuló 170 caídas en un año en ese corredor, casi una cada dos días, y el reemplazo previsto debería funcionar ya. El procedimiento vigente admitía que el centro de control ordenara la marcha normal tras una falla parcial. Días después del choque, Renfe y Adif reescribieron esa regla con una parada obligatoria y un tope de 40 kilómetros por hora, y la propia Renfe afirma que con ella el AVE jamás habría entrado a esa velocidad en el tramo ocupado. Si todo se reducía a un error personal, ¿para qué cambiar la norma?
El accidente de Adamuz, que en enero dejó 46 muertos, plantea la misma incomodidad. Según la Guardia Civil, el carril se rompió la noche anterior y la señalización registró una alteración eléctrica sin emitir aviso, porque no estaba configurada para hacerlo. Adif sostiene que las anomalías previas estaban dentro de los límites de seguridad y que cumplió la normativa de mantenimiento. Aceptemos esa defensa. El problema entonces se agrava, porque una organización puede cumplir cada norma y producir, al mismo tiempo, un sistema que deja pasar una vía rota durante casi un día. Llamo desacople a esa distancia entre el sistema que una organización declara y el que en los hechos produce. Las investigaciones siguen abiertas y ninguna de estas líneas constituye todavía una conclusión, pero todas apuntan lejos del último eslabón.
Nada de esto absuelve a nadie. La Justicia debe investigar y un ministro rinde cuentas por lo que ocurre bajo su órbita. Esas vías persiguen otro fin, y la aviación lo entendió hace décadas, cuando el Anexo 13 de la Organización de Aviación Civil Internacional apartó la investigación técnica de cualquier reparto de culpas. Una sentencia determina quién responde por lo ocurrido; la seguridad necesita averiguar qué pasará mañana con otra persona en la misma silla. En la Argentina conocemos bien la confusión entre ambas. Tras la tragedia de Once, en 2012, el entonces secretario de Transporte dijo ignorar “qué pasó en los últimos metros”. La frase retrata una manera de mirar, porque los últimos metros concentran la atención mientras los años anteriores quedan fuera del cuadro.
Alguien podrá objetar que un tren y un avión privado poco tienen en común, y en lo específico tendrá razón. Un carril y un ala fallan por físicas diferentes, y cada industria necesita a sus especialistas. La gestión del riesgo, en cambio, atraviesa a todas, porque todas reúnen a personas que deciden bajo presión dentro de organizaciones que ya prepararon el terreno, como explicó James Reason con sus fallas latentes. La planta nuclear de Three Mile Island lo mostró en 1979. La comisión presidencial que investigó la peor crisis nuclear de Estados Unidos encontró que, dieciocho meses antes, una válvula se había trabado de modo similar en la central de Davis-Besse. Un ingeniero del fabricante advirtió el peligro por escrito trece meses antes del accidente, y su aviso se perdió entre escritorios, lejos de los operadores que lo necesitaban.
La atención sanitaria repite ese guion un paciente por vez, sin titulares. En 2017, una enfermera del hospital de la Universidad de Vanderbilt administró un paralizante en lugar de un sedante a una mujer de 75 años, que murió. Reportó su error y en 2022 recibió una condena penal, aunque en el juicio surgió que el personal anulaba con frecuencia los controles del gabinete de medicamentos. Las asociaciones de enfermería advirtieron la consecuencia, menos personas dispuestas a contar sus equivocaciones. Ahí reside el costo más alto de la culpa individual, porque un sistema que castiga a quien habla se queda sin la información que necesita para prevenir el evento siguiente.
Los informes finales tardarán meses o años, y encontrarán menos lectores que la primera fotografía. Para entonces, la gente habrá vuelto a subir a los trenes y a los aviones, porque el equilibrio regresa con o sin explicación. La cuestión pasa por saber qué lo restablece. Un culpable devuelve la calma en pocos días. La próxima caída del sistema, mientras tanto, ya tiene fecha, aunque nadie la conozca todavía.
* El autor es investigador en seguridad sistémica y factores humanos.
