Una nueva resolución establece plazos de respuesta ante incumplimientos y fija multas que se encarecen ante la falta de respuesta o reincidencia.
Ahora las obras sociales y prepagas estarán obligadas a responder con más celeridad los reclamos de sus afiliados
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Ahora las obras sociales y prepagas estarán obligadas a responder con más celeridad los reclamos de sus afiliados. Es que la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) estableció plazos de respuesta ante faltas, denuncias y sanciones según el caso y más acotados en casos de urgencia.
El área sostiene que las prestadoras de servicios de salud en muchos casos no responden en tiempo y forma lo que atenta contra el acceso adecuado a la salud. Sostiene que se ha detectado ineficiencia en los procedimientos de control y respuestas con en el marco de la normativa previa por lo cual apunta a tener una mayor intervención.
Asimismo, propone una herramienta que sirva de información a los usuarios: creará un ranking en función de la eficiencia que las prestadoras muestran en este aspecto.
La Resolución 951/2025 fue publicada en el Boletín Oficial y argumenta que los mecanismos vigentes hasta ahora no eran efectivos.
Apunta a que las entidades brinden una respuesta más rápida a los afiliados. Así, tendrán un máximo de 5 días corridos para responder requerimientos formales notificados por la Superintendencia mientras que tendrán 30 días hábiles para que las denuncias de los usuarios sean resueltas desde el momento de la notificación. Además, los plazos se acortan en casos de urgencia o riesgo de vida, ante lo cual el organismo podrá establecer plazos más breves, “según criterio médico y debidamente fundamentado”.
Entidades de pacientes han celebrado la medida, en particular ante incumplimientos en casos de discapacidad, entrega de medicamentos y tratamientos de salud.
En ese sentido refiere que mediante la Resolución de la SSS N° 75/1998 se estableció un procedimiento para la tramitación de reclamos que, con el paso de los años, resultó ineficaz, dado que se caracterizó por ser excesivamente largo y burocrático. Por ello remarca que el procedimiento referido no logró cumplir con los principios fundamentales de celeridad, accesibilidad y eficiencia, lo que ocasionó demoras significativas y un retraso en la resolución de las situaciones planteadas por los beneficiarios/usuarios, afectando la garantía de sus derechos y el acceso oportuno a la justicia administrativa.
Además, expresa que ha aumentado significativamente la cantidad de reclamos y aún existen expedientes en trámite sin resolver. “Esto deriva en demoras que afectan directamente el acceso oportuno a las prestaciones de los beneficiarios/usuarios y genera un impacto negativo en la atención, ocasionando una mayor carga administrativa, el incremento de solicitudes de pronto despacho y la reiteración de quejas por la falta de respuesta en los plazos establecidos”, remarca la superintendencia.
Asimismo sostiene que estas deficiencias afectan la transparencia y la eficiencia de la SSS en su labor de control y fiscalización de las entidades de salud, contraviniendo los principios establecidos por el derecho administrativo.
“Ante la inacción de los Agentes del Seguro de Salud y las Entidades de Medicina Prepaga busca corregir prácticas dilatorias y fortalecer el poder fiscalizador de esta Superintendencia”, afirma.
“El régimen sancionatorio se orienta a preservar el cumplimiento efectivo de las normas que regulan el sistema y la protección de los derechos de los beneficiarios/usuarios”, subraya el área.
En ese marco, la resolución establece un Procedimiento General de Denuncias, Faltas Formales y Sanciones de la SSS lo que alcanza a dos procesos:
Así, la Superintendencia procederá a la recepción, análisis y resolución de dichos procesos, conforme a los plazos y condiciones establecidos en la normativa en cuestión.
Entre otras cosas, señala que la ausencia de respuesta, la contestación insuficiente, evasiva o carente de fundamento, así como también la falta de acreditación fehaciente del cumplimiento de la obligación en el plazo previsto, por parte de los Agentes del Seguro de Salud o de las Entidades de Medicina Prepaga, genera la presunción de incumplimiento de la obligación denunciada y otorga verosimilitud a los hechos relatados por la parte denunciante.
Por eso, implementa una clasificación y graduación de las sanciones aplicables. Entre ellas, habrá multas por incumplimiento de requerimientos formales emitidos por la autoridad competente e incluso por la SSS, que impliquen una obligación legal de responder o actuar dentro de un plazo determinado.
También podrán ser multadas por no cumplir con las obligaciones que los Agentes del Seguro de Salud y las Entidades de Medicina Prepaga deben garantizar a los beneficiarios/usuarios.
Las sanciones estarán supeditadas a una “graduación” que establece la nueva normativa, en función de la gravedad del incumplimiento, su impacto en los derechos y prestaciones de los beneficiarios/usuarios, y la reiteración o reincidencia en conductas infractoras.
La reincidencia y sanciones agravadas aplicarán en los casos en que se verifique la reiteración de un mismo tipo de incumplimiento. En esos casos, se aplicará un régimen de sanciones progresivas.
Según publicó Infobae, las multas podrían llegar hasta los 30 millones de pesos. Esto en contraposición a lo que sucedía hasta ahora, ya que las prestadoras podían optar por un pago voluntario de montos menores, sin resolver las denuncias de fondo.
En tanto, ante sospechas de graves irregularidades o deficiencias en la gestión o el funcionamiento de los Agentes del Seguro de Salud, podrán adoptarse medidas institucionales urgentes. En ese marco fija diferentes plazos según el caso.
En una estrategia verdaderamente novedosa, se pondrá a disposición un nuevo recurso para que los usuarios conozcan el desempeño de sus prestadoras y al mismo tiempo comprometa a las entidades al hacer visible su forma de actuar. “Créase el Ranking de Cumplimiento de los Agentes del Seguro de Salud y de las Entidades de Medicina Prepaga, en el ámbito de la SSS, con el objetivo de promover la transparencia y la competencia en el sector”, anuncia la nueva resolución.
Detalla que los criterios y alcances del ranking podrán ser reglamentados por la superintendencia y constituirá una herramienta de difusión institucional orientada a facilitar la toma de decisiones informadas por parte de los beneficiarios/usuarios y a promover el cumplimiento normativo en el sector.