La ley de tu lado: salud, el conocimiento del derecho protege el bolsillo

Existe una situación muy frecuente que vulnera derechos en el ámbito de la salud cuando, de un lado del mostrador hay una empresa de medicina prepaga y, del otro, un ciudadano que desea afiliarse con una enfermedad preexistente.

¿Qué hacen las prepagas? Informan en ese "mismo momento" a quien pretende afiliarse que deberá pagar un monto exorbitante en concepto de cuota diferencial por su preexistencia, además de la cuota mensual del plan que ha elegido para su cobertura. Con eso logran, en el 90% de los casos, que la persona se retire desalentada por no poder afrontar esa cuota extra.

Este accionar casi sistemático por parte de las empresas de medicina prepaga ocurre cuando una persona acude con intención de afiliarse a la obra social y en la declaración jurada (como corresponde) indica que ya padece una enfermedad. Dado que las prepagas no pueden negarse por ley a quien desea afiliarse por el hecho de tener una enfermedad recurren a esta maniobra para que el pretenso nuevo afiliado desista de la afiliación a esa empresa por el elevado monto que entiende debe pagar por su enfermedad preexistente. Este accionar, lamentablemente y en la mayoría de los casos, les da resultado, porque para esa prepaga no es rentable afiliar a un enfermo.

En el caso que nos ocupa, la ley 26.682 sobre el ejercicio de las Empresas de Medicina prepaga establece en la segunda parte de su artículo 10 que: "Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación".

En concordancia con ello, el afiliado escucha por primera vez la famosa "cuota diferencial" cuando se la menciona el empleado de la prepaga y le indica que deberá pagarla adicionalmente, aparte del valor de la cuota del plan al cual pretende afiliarse. Aquí se produce la violación de la ley y del Derecho. 

Lo que nadie dice desde la prepaga, y ningún futuro afiliado sabe, es que la reglamentación de ese artículo establece que: "La Superintendencia de Servicios de Salud autorizará los valores diferenciales para las prestaciones de carácter temporario debidamente justificados y la duración del período de pago de la cuota diferencial, que no podrá ser mayor a tres años consecutivos, al cabo de los cuales la cuota será del valor normal del plan acordado.

Asimismo la Superintendencia de Servicios de Salud autorizará los valores diferenciales para las patologías de carácter crónico y de alto costo".

En todos los casos (patologías crónicas y prestaciones temporarias que requiera el afiliado por alguna preexistencia) el valor de la cuota diferencial para poder ser cobrado por la Prepaga debe estar "autorizado" por la Superintendencia de Salud. Y esa autorización del monto a cobrar requiere un procedimiento especial, que no se cumple en escasos minutos (que es lo que demora el empleado en informar al futuro afiliado desde el otro lado del mostrador).

Ante la declaración jurada del afiliado donde indica que tiene una enfermedad preexistente, la prepaga debe generar un esquema de gastos y proyección de coberturas de esta preexistencia que justifiquen el valor de la cuota diferencial que pretende cobrar al afiliado. Hecho esto debe enviarlo a la Superintendencia, quien dará origen a un Expediente Administrativo caratulado "XX (prepaga) y XX (afiliado) por determinación de cuota diferencial".

Luego, la Superintendencia notifica esta presentación al afiliado en su domicilio real para que realice el descargo pertinente y formule las observaciones o correcciones que estime según su entender. Cumplido esto o vencido el plazo del afiliado para contestar es la Superintendencia quien resuelve teniendo en cuenta lo expresado por la prepaga y por el afiliado, pero según su criterio final, fijando y autorizando el valor de la cuota diferencial que podrá cobrarle la prepaga al afiliado por su enfermedad preexistente.

Existe jurisprudencia en la Provincia que obliga a empresas de medicina prepaga a afiliar a quien solicita su ingreso indicando una preexistencia, abonando sólo el valor del plan elegido hasta tanto la prepaga cumpla con este procedimiento de autorización de la cuota diferencial que establece la ley. En todos los casos en los que se ha exigido tal procedimiento no llega al 30% del monto que pretendía cobrar la prepaga al afiliado el día que concurrió por primera vez a afiliarse.

¿Qué se debe hacer? Se debe solicitar por escrito a la prepaga que cumpla con el procedimiento que establece el artículo 10 de la ley 26.682 y su decreto reglamentario 1993/11, sobre la autorización de la cuota diferencial. Ello seguramente desconcertará al personal de la prepaga, pero garantizará al afiliado que la Superintendencia de Salud evalúe, valore y finalmente autorice un monto acorde, justo y legal a pagar por el afiliado en concepto de cuota diferencial por preexistencia. 

Se debe solicitar por escrito a la prepaga que cumpla con el procedimiento que establece el artículo 10 de la ley 26.682.